Wzór sprawozdania z wykonania zadania publicznego
Wiadomość przeniesiona do archiwum
Załącznik nr 3
do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 27 grudnia 2005r. poz. 2207
WZÓR
SPRAWOZDANIE CZĘŚCIOWE*/ KOŃCOWE/1*
z wykonania zadania publicznego
.......................................................................................................................................................
(nazwa zadania)
w okresie od ................................... do ...................................
określonego w umowie nr ................................................./...............................
zawartej w dniu ......................................................... , pomiędzy………………………………
/nazwa organu zlecającego/
a ...................................................................................................................................................
/ nazwa organizacji pozarządowej/ podmiotu/jednostki organizacyjnej/
Data złożenia sprawozdania ...................................................
Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym w ofercie? Jeśli nie – dlaczego?
2. Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem działań partnerów i podwykonawców2)
3. Liczbowe określenie skali działań, zrealizowanych w ramach zadania ( należy użyć tych samych miar , które były zapisane w ofercie realizacji zadania, w części II pkt5)
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów / w zł./
Lp. Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania) Całość zadania
( zgodnie z umową) Poprzednie okresy sprawozdawcze ( narastająco*) Bieżący okres sprawozdawczy – w przypadku sprawozdania końcowego – za okres realizacji zadania
koszt całkowity z tego z dotacji z tego z finansowanych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów* koszt całkowity z tego z dotacji z tego z finansowanych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów* koszt
całkowity z tego z dotacji z tego z finansowanych
środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*
ogółem
2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania Całość zadania
( zgodnie z umową) Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) Bieżący okres sprawozdawczy- w przypadku sprawozdania końcowego – za okres realizacji zadania
zł % zł % zł %
Koszty pokryte z dotacji
Koszty pokryte z finansowych środków własnych, środków z innych
źródeł oraz wpłat
i opłat adresatów*
( z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania
……………………………………….. zł)
OGÓŁEM:
100%
100%
100%
Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
3. Zestawienie faktur ( rachunków)3
Lp. Numer dokumentu księgowego Numer pozycji kosztorysu Data Nazwa wydatku Kwota W tym ze środków pochodzących z dotacji (zł)
Część III. Dodatkowe informacje
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Załączniki4:
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
5. ............................................................
Oświadczam(-my), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.- Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. Nr 19, poz. 177, z późn. zm.)
4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur ( rachunków) zostały faktycznie poniesione.
( pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
……………………………………………………………………………………………………………
( podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
Poświadczenie złożenia sprawozdania :
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać):
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
_______________________
* Niepotrzebne skreślić.
do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 27 grudnia 2005r. poz. 2207
WZÓR
SPRAWOZDANIE CZĘŚCIOWE*/ KOŃCOWE/1*
z wykonania zadania publicznego
.......................................................................................................................................................
(nazwa zadania)
w okresie od ................................... do ...................................
określonego w umowie nr ................................................./...............................
zawartej w dniu ......................................................... , pomiędzy………………………………
/nazwa organu zlecającego/
a ...................................................................................................................................................
/ nazwa organizacji pozarządowej/ podmiotu/jednostki organizacyjnej/
Data złożenia sprawozdania ...................................................
Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym w ofercie? Jeśli nie – dlaczego?
2. Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem działań partnerów i podwykonawców2)
3. Liczbowe określenie skali działań, zrealizowanych w ramach zadania ( należy użyć tych samych miar , które były zapisane w ofercie realizacji zadania, w części II pkt5)
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów / w zł./
Lp. Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania) Całość zadania
( zgodnie z umową) Poprzednie okresy sprawozdawcze ( narastająco*) Bieżący okres sprawozdawczy – w przypadku sprawozdania końcowego – za okres realizacji zadania
koszt całkowity z tego z dotacji z tego z finansowanych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów* koszt całkowity z tego z dotacji z tego z finansowanych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów* koszt
całkowity z tego z dotacji z tego z finansowanych
środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*
ogółem
2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania Całość zadania
( zgodnie z umową) Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) Bieżący okres sprawozdawczy- w przypadku sprawozdania końcowego – za okres realizacji zadania
zł % zł % zł %
Koszty pokryte z dotacji
Koszty pokryte z finansowych środków własnych, środków z innych
źródeł oraz wpłat
i opłat adresatów*
( z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania
……………………………………….. zł)
OGÓŁEM:
100%
100%
100%
Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
3. Zestawienie faktur ( rachunków)3
Lp. Numer dokumentu księgowego Numer pozycji kosztorysu Data Nazwa wydatku Kwota W tym ze środków pochodzących z dotacji (zł)
Część III. Dodatkowe informacje
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Załączniki4:
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
5. ............................................................
Oświadczam(-my), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.- Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. Nr 19, poz. 177, z późn. zm.)
4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur ( rachunków) zostały faktycznie poniesione.
( pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
……………………………………………………………………………………………………………
( podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
Poświadczenie złożenia sprawozdania :
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać):
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
_______________________
* Niepotrzebne skreślić.
