Urząd Miejski w Orzyszu

Biuletyn Informacji Publicznej

Wzór sprawozdania z wykonania zadania publicznego

Załącznik nr 3
do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 27 grudnia 2005r. poz. 2207



WZÓR

SPRAWOZDANIE CZĘŚCIOWE*/ KOŃCOWE/1*


z wykonania zadania publicznego

.......................................................................................................................................................
(nazwa zadania)

w okresie od ................................... do ...................................

określonego w umowie nr ................................................./...............................

zawartej w dniu ......................................................... , pomiędzy………………………………
/nazwa organu zlecającego/
a ...................................................................................................................................................
/ nazwa organizacji pozarządowej/ podmiotu/jednostki organizacyjnej/


Data złożenia sprawozdania ...................................................


Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym w ofercie? Jeśli nie – dlaczego?










2. Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem działań partnerów i podwykonawców2)










3. Liczbowe określenie skali działań, zrealizowanych w ramach zadania ( należy użyć tych samych miar , które były zapisane w ofercie realizacji zadania, w części II pkt5)










Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów / w zł./


Lp. Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania) Całość zadania
( zgodnie z umową) Poprzednie okresy sprawozdawcze ( narastająco*) Bieżący okres sprawozdawczy – w przypadku sprawozdania końcowego – za okres realizacji zadania
koszt całkowity z tego z dotacji z tego z finansowanych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów* koszt całkowity z tego z dotacji z tego z finansowanych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów* koszt
całkowity z tego z dotacji z tego z finansowanych
środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*








ogółem















2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania Całość zadania
( zgodnie z umową) Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) Bieżący okres sprawozdawczy- w przypadku sprawozdania końcowego – za okres realizacji zadania
zł % zł % zł %
Koszty pokryte z dotacji

Koszty pokryte z finansowych środków własnych, środków z innych
źródeł oraz wpłat
i opłat adresatów*






( z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania

……………………………………….. zł)




OGÓŁEM:
100%
100%
100%


Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
















3. Zestawienie faktur ( rachunków)3

Lp. Numer dokumentu księgowego Numer pozycji kosztorysu Data Nazwa wydatku Kwota W tym ze środków pochodzących z dotacji (zł)































Część III. Dodatkowe informacje

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….


Załączniki4:
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
5. ............................................................






Oświadczam(-my), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.- Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. Nr 19, poz. 177, z późn. zm.)
4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur ( rachunków) zostały faktycznie poniesione.




( pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)

……………………………………………………………………………………………………………
( podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)

Poświadczenie złożenia sprawozdania :








Adnotacje urzędowe (nie wypełniać):

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................




_______________________
* Niepotrzebne skreślić.




Data powstania: piątek, 17 lut 2006 14:57
Data opublikowania: piątek, 17 lut 2006 15:17
Data przejścia do archiwum: poniedziałek, 11 lut 2008 09:52
Opublikował(a): Barbara Konopka
Zaakceptował(a): Lucyna Gajdulewicz
Artykuł był czytany: 2522 razy