Urząd Miejski w Orzyszu

Biuletyn Informacji Publicznej

Wzór sprawozdania częściowego/końcowego z wykonania zadania publicznego

WZÓR

SPRAWOZDANIE CZĘŚCIOWE*/ KOŃCOWE/1*


z wykonania zadania publicznego

.......................................................................................................................................................
(nazwa zadania)

w okresie od ................................... do ...................................

określonego w umowie nr ................................................./...............................

zawartej w dniu ......................................................... , pomiędzy Gminą Orzysz a .................

......................................................................................................................................................
/ nazwa organizacji pozarządowej/ podmiotu/jednostki organizacyjnej/



Data złożenia sprawozdania ...................................................



Część I. Informacje ogólne


1. W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Opis wykonania zadania (działań lub efektów zawartych w ofercie organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* i w umowie)2:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

3. Informacje o beneficjentach*/ adresach* zadania (liczebność, charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji zadania cechy np. wiek, płeć, miejsce zamieszkania, status materialny):

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

4. Wymierne rezultaty realizacji zadania (odpowiedni do oferty ofercie organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*):

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................


5. Rola partnerów w realizacji zadania (z szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej):

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................


Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków


A. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonywaniu zadania


Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym ..............................................zł
w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji ..............................................zł
w tym środki własne (w porównaniu z ofertą) ..............................................zł


1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Lp. Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji Całość zadania Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) Bieżący okres sprawozdawczy
koszt całkowity w tym z dotacji koszt całkowity w tym z dotacji koszt całkowity w tym z dotacji










ŁĄCZNIE:

2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania Całość zadania Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) Bieżący okres sprawozdawczy
zł % zł % zł %
Koszty pokryte z dotacji
Środki własne
Wpłaty i opłaty uczestników projektu – z jakiego tytułu?
Sponsorzy publiczni – podać nazwę. Na jakiej podstawie?
Sponsorzy prywatni – podać nazwę. Na podstawie jakiego stosunku prawnego?

OGÓŁEM: 100% 100% 100%


Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................


B Zestawienie faktur (rachunków)3

Lp. Numer dokumentu księgowego Numer pozycji kosztorysu Data Nazwa wydatku Kwota W tym ze środków pochodzących z dotacji (zł)






ŁĄCZNIE:






C. Podsumowanie realizacji budżetu

Kwota dotacji określona w umowie .............................................. zł
Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji .............................................. zł
Dotychczas poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji [ .............................................. zł
Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań4


Część III. Dodatkowe informacje

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................



Załączniki5:
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
5. ............................................................


Oświadczam(-my), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy o zamówieniach publicznych.



..........................Data ..............................................................................................Pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostkiorganizacyjnej* ....................................................................................................Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionychdo składania oświadczeń woli w imieniu organizacjipozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*



Poświadczenie złożenia sprawozdania :



Adnotacje urzędowe (nie wypełniać):..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................



_______________________
* Niepotrzebne skreślić.



Data powstania: poniedziałek, 18 kwi 2005 08:49
Data opublikowania: środa, 20 kwi 2005 15:00
Data przejścia do archiwum: piątek, 17 lut 2006 15:15
Opublikował(a): Barbara Konopka
Zaakceptował(a): Jadwiga Gryncewicz
Artykuł był czytany: 2472 razy