Wzór sprawozdania częściowego/końcowego z wykonania zadania publicznego
Wiadomość przeniesiona do archiwum
WZÓR
SPRAWOZDANIE CZĘŚCIOWE*/ KOŃCOWE/1*
z wykonania zadania publicznego
.......................................................................................................................................................
(nazwa zadania)
w okresie od ................................... do ...................................
określonego w umowie nr ................................................./...............................
zawartej w dniu ......................................................... , pomiędzy Gminą Orzysz a .................
......................................................................................................................................................
/ nazwa organizacji pozarządowej/ podmiotu/jednostki organizacyjnej/
Data złożenia sprawozdania ...................................................
Część I. Informacje ogólne
1. W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
2. Opis wykonania zadania (działań lub efektów zawartych w ofercie organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* i w umowie)2:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
3. Informacje o beneficjentach*/ adresach* zadania (liczebność, charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji zadania cechy np. wiek, płeć, miejsce zamieszkania, status materialny):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. Wymierne rezultaty realizacji zadania (odpowiedni do oferty ofercie organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
5. Rola partnerów w realizacji zadania (z szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
A. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonywaniu zadania
Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym ..............................................zł
w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji ..............................................zł
w tym środki własne (w porównaniu z ofertą) ..............................................zł
1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Lp. Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji Całość zadania Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) Bieżący okres sprawozdawczy
koszt całkowity w tym z dotacji koszt całkowity w tym z dotacji koszt całkowity w tym z dotacji
ŁĄCZNIE:
2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania Całość zadania Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) Bieżący okres sprawozdawczy
zł % zł % zł %
Koszty pokryte z dotacji
Środki własne
Wpłaty i opłaty uczestników projektu – z jakiego tytułu?
Sponsorzy publiczni – podać nazwę. Na jakiej podstawie?
Sponsorzy prywatni – podać nazwę. Na podstawie jakiego stosunku prawnego?
OGÓŁEM: 100% 100% 100%
Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
B Zestawienie faktur (rachunków)3
Lp. Numer dokumentu księgowego Numer pozycji kosztorysu Data Nazwa wydatku Kwota W tym ze środków pochodzących z dotacji (zł)
ŁĄCZNIE:
C. Podsumowanie realizacji budżetu
Kwota dotacji określona w umowie .............................................. zł
Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji .............................................. zł
Dotychczas poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji [ .............................................. zł
Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań4
Część III. Dodatkowe informacje
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Załączniki5:
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
5. ............................................................
Oświadczam(-my), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy o zamówieniach publicznych.
..........................Data ..............................................................................................Pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostkiorganizacyjnej* ....................................................................................................Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionychdo składania oświadczeń woli w imieniu organizacjipozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*
Poświadczenie złożenia sprawozdania :
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać):..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
_______________________
* Niepotrzebne skreślić.
SPRAWOZDANIE CZĘŚCIOWE*/ KOŃCOWE/1*
z wykonania zadania publicznego
.......................................................................................................................................................
(nazwa zadania)
w okresie od ................................... do ...................................
określonego w umowie nr ................................................./...............................
zawartej w dniu ......................................................... , pomiędzy Gminą Orzysz a .................
......................................................................................................................................................
/ nazwa organizacji pozarządowej/ podmiotu/jednostki organizacyjnej/
Data złożenia sprawozdania ...................................................
Część I. Informacje ogólne
1. W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
2. Opis wykonania zadania (działań lub efektów zawartych w ofercie organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* i w umowie)2:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
3. Informacje o beneficjentach*/ adresach* zadania (liczebność, charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji zadania cechy np. wiek, płeć, miejsce zamieszkania, status materialny):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. Wymierne rezultaty realizacji zadania (odpowiedni do oferty ofercie organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
5. Rola partnerów w realizacji zadania (z szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
A. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonywaniu zadania
Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym ..............................................zł
w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji ..............................................zł
w tym środki własne (w porównaniu z ofertą) ..............................................zł
1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Lp. Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji Całość zadania Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) Bieżący okres sprawozdawczy
koszt całkowity w tym z dotacji koszt całkowity w tym z dotacji koszt całkowity w tym z dotacji
ŁĄCZNIE:
2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania Całość zadania Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) Bieżący okres sprawozdawczy
zł % zł % zł %
Koszty pokryte z dotacji
Środki własne
Wpłaty i opłaty uczestników projektu – z jakiego tytułu?
Sponsorzy publiczni – podać nazwę. Na jakiej podstawie?
Sponsorzy prywatni – podać nazwę. Na podstawie jakiego stosunku prawnego?
OGÓŁEM: 100% 100% 100%
Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
B Zestawienie faktur (rachunków)3
Lp. Numer dokumentu księgowego Numer pozycji kosztorysu Data Nazwa wydatku Kwota W tym ze środków pochodzących z dotacji (zł)
ŁĄCZNIE:
C. Podsumowanie realizacji budżetu
Kwota dotacji określona w umowie .............................................. zł
Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji .............................................. zł
Dotychczas poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji [ .............................................. zł
Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań4
Część III. Dodatkowe informacje
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Załączniki5:
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
5. ............................................................
Oświadczam(-my), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy o zamówieniach publicznych.
..........................Data ..............................................................................................Pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostkiorganizacyjnej* ....................................................................................................Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionychdo składania oświadczeń woli w imieniu organizacjipozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*
Poświadczenie złożenia sprawozdania :
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać):..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
_______________________
* Niepotrzebne skreślić.
