Urząd Miejski w Orzyszu

Biuletyn Informacji Publicznej

Wzór - Oferta organizacji pozarządowej / podmiotu/ jednostki organizacyjnej

WZÓR


................................................................................. ........................................
Pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* Data i miejsce złożenia oferty

O F E R T A

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/
JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

składana na podstawie przepisów
działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
( Dz. U. Nr 96, poz. 873 )



REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

.............................................................................................................................................
(nazwa zadania)

w okresie od .............................. do ..............................

W FORMIE

POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*

WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*

PRZEZ
GMINĘ ORZYSZ

WRAZ Z WNIOSKIEM
O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE ....................





I. DANE NA TEMAT ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*
1. PEŁNA NAZWA::
2. FORMA PRAWNA:
3. NUMER W KRAJOWYM REJESTRZE SĄDOWYM LUB INNYM REJESTRZE
4. NIP: REGON:
5. DATA WPISU LUB REJESTRACJI
6. INNE DANE EWIDENCYJNE
7. DOKŁADNY ADRES: MIEJSCOWOŚĆ UL. GMINA POWIAT WOJEWÓDZTWO
8. TEL. FAX E-MAIL http//
9. NAZWA BANKU I NUMER KONTA:
10. NAZWISKA I IMIONA ORAZ FUNKCJE*/ STANOWISKA* OSÓB STATUTOWO UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*/ W KONTAKTACH ZEWNĘTRZNYCH I POSIADAJĄCYCH ZDOLNOŚĆ DO PODEJMOWANIA ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH W IMIENIU ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*/ (ZAWIERANIA UMÓW)1. .................................................................................................................................................................................................................................................2. .................................................................................................................................................................................................................................................3. .................................................................................................................................................................................................................................................4. ...............................................................................................................................................................................................................................................
11. NAZWA, ADRES I TELEFON KONTAKTOWY PLACÓWKI BEZPOŚREDNIO WYKONUJĄCEJ ZADANIE, NA KTÓRE ORGANIZACJA UBIEGA SIĘ O UZYSKANIE DOTACJI:
12. OSOBA UPOWAŻNIONADO SKŁADANIA WYJAŚNIEŃ I UZUPEŁNIEŃ DOTYCZĄCYCH OFERTY / IMIĘ I NAZWISKO ORAZ NR TEL. KONTAKTOWEGO
13. CELE STATUTOWE (PRZEDMIOT DZIAŁALNOŚCI STATUTOWEJ):....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
14. ZAKRES PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI STATUTOWEJ:
a) DZIAŁALNOŚĆ NIEODPŁATNA...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... b) DZIAŁALNOŚĆ ODPŁATNA......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
15. JEŻELI ORGANIZACJA POZARZĄDOWA*/ PODMIOT*/ JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA*/ PROWADZI DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ:
a) NUMER WPISU DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW............................................................................................................................. b) PRZEDMIOT DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ.............................................................................................................................
II. OPIS ZADANIA
1 .NAZWA ZADANIA:
2. MIEJSCE WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI:
3. SZCZEGÓŁOWY ZAKRES RZECZOWY ZADANIA:
4.CEL ZADANIA ORAZ RODZAJ DZIAŁAŃ PRZY REALIZACJI ZADANIA :
5 DEKLARACJA POBIERANIA LUB NIEPOBIERANIA WNAGRODZENIA OD BENEFICJETÓW / ADRESATÓW/
6. OPIS KOLEJNYCH DZIAŁAŃ PLANOWANYCH PRZY REALIZACJI ZADANIA:
7. LICZBOWE OKREŚLENIA SKALI DZIAŁAŃ PODEJMOWANYCH PRZY REALIZACJI ZADANIA / NALEŻY UŻYĆ MIAR ADEKWATNYCH DLA DANEGO ZADANIA NP. LICZBA PODOPIECZNYCH, LICZBA INDYWIDUALNYCH ŚWIADCZEŃ UDZIELONYCH TYGODNIOWO/MIESIĘCZNIE/
8. ZAKŁADANE REZULTATY REALIZACJI ZADANIA:
III. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA:
1. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁO FINANSOWANIA:
ZŁ %
WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI
ŚRODKI WŁASNE
WPŁATY I OPŁATY UCZESTNIKÓW PROJEKTU – Z JAKIEGO TYTUŁU?
SPONSORZY PUBLICZNI – PODAĆ NAZWĘ. NA JAKIEJ PODSTAWIE PRZYZNALI LUB ZAPEWNILI ŚRODKI FINANSOWE?
SPONSORZY PRYWATNI – PODAĆ NAZWĘ. NA JAKIEJ PODSTAWIE PRZYZNALI LUB ZAPEWNILI ŚRODKI FINANSOWE?
CAŁKOWITY KOSZT REALIZACJI ZADANIA ........................... ZŁ 100%
2. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA RODZAJ KOSZTÓW:
Lp RODZAJ KOSZTÓWI SPOSÓB ICH REALIZACJI KWOTA OGÓŁEM: w tym KWOTA DOTACJI w tym ŚRODKI z Urzędu Miejskiego: WŁASNE








CAŁKOWITY KOSZT REALIZACJI ZADANIA .............................. ZŁ
WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI Z URZĘDU MIEJSKIEGO .............................. ZŁ
ŚRODKI WŁASNE .............................. ZŁ

UWAGI MOGĄCE MIEĆ ZNACZENIE PRZY OCENIE KOSZTORYSU:
POZAFINANSOWY WKŁAD WŁASNY W REALIZACJĘ ZADANIA (NP. ŚWIADCZENIA WOLONTARIUSZY)
IV. INNE WYBRANE INFORMACJE DOTYCZĄCE ZADANIA
1. PARTNERZY BIORĄCY UDZIAŁ W REALIZACJI ZADANIA (ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM ORGANÓW ADMINISTRACJI PUBLICZNEJ)
2. POSIADANE ZASOBY KADROWE – KONIECZNE Z PUNKTU WIDZENIA REALIZACJI ZADANIA
a) ogólna liczba osób pracujących (w przeliczeniu na pełne etaty):....................................................................................................... b) w tym wolontariusze (w przeliczeniu na pełne etaty):.............................................................................................................
c) inne informacje o zasobach kadrowych, w tym o kwalifikacjach osób zatrudnionych przy realizacji zadania oraz kwalifikacjach wolontariuszy:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. POSIADANE RODZAJE ZASOBÓW RZECZOWYCH (LOKALOWE, SPRZĘTOWE – WRAZ Z INFORMACJĄ O STANIE TECHNICZNYM, INNE) – WAŻNE Z PUNKTU WIDZENIA REALIZACJI ZADANIA:


4. KOSZTY KORZYSTANIA Z ZASOBÓW, O KTÓRYCH MOWA W PKT.3 / Z PODZIAŁEM NA RODZAJE ZASOBÓW/

5. DOTYCHCZASOWE DOŚWIADCZENIA W REALIZACJI ZADAŃ PODOBNEGO RODZAJU:

6. INFORMACJE NA TEMAT DOTYCHCZASOWYCH ZADAŃ REALIZOWANYCH WE WSPÓŁPRACY Z ADMINISTRACJĄ PUBLICZNĄ:
7. DODATKOWE INFORMACJE WNIOSKODAWCY:
Oświadczam(-my), że:1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*,2) proponowane zadanie jest zadaniem z zakresu, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt ........................ ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96 poz. 875 z poźn. Zm 3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna */ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres od dnia ..................................................,4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
..........................................Data ...................................................................................................Pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* .............................................................................................Podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:1) Odpis aktualny lub wyciąg z właściwego rejestru (ważny do 3 miesięcy od daty uzyskania).2) Aktualny statut (potwierdzony przez organ rejestrowy).3) Zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego, potwierdzające, że podmiot ubiegający się o dotację nie zalega z opłacaniem podatków lub uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności (ważne do 6 tygodni od daty uzyskania)4) Zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, potwierdzające, że podmiot ubiegający się o dotację nie zalega z opłacaniem opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne albo społeczne lub uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie bądź rozłożenie na raty zaległych płatności (ważne do 6 tygodni od daty uzyskania). W przypadku gdy wnioskodawca nie jest płatnikiem składek ZUS osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu danego podmiotu składają w tym zakresie stosowne pisemne oświadczenie 5) Pełnomocnictwa do działania w imieniu organizacji (w przypadku, gdy umowę o dotację podpisują osoby inne niż umocowane do reprezentacji zgodnie ze statutem organizacji)6) Pisemne oświadczenie osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu danego podmiotu o nie ubieganiu się o środki finansowe z innych źródeł gminnych na to samo zadanie7) Pisemne oświadczenie osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu danego podmiotu o nie prowadzeniu przeciwko podmiotowi ubiegającemu się o udzielenie dotacji egzekucji na podstawie przepisów prawa cywilnego8) Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok.
WSZYSTKIE ZAŁĄCZNIKI DO OFERTY, BĘDĄCE KOPIAMI ORYGINALNYCH DOKUMENTÓW, WYMAGAJĄ BEZWZGLĘDNIE POŚWIADCZENIA ICH NA KAŻDEJ STRONIE ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM PRZEZ WNIOSKODAWCĘ


POŚWIADCZENIE ZŁOŻENIA OFERTY:
ADNOTACJE URZĘDOWE:.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

_______________________________
* Niepotrzebne skreślić.



Data powstania: czwartek, 14 kwi 2005 11:40
Data opublikowania: piątek, 15 kwi 2005 13:19
Data przejścia do archiwum: piątek, 17 lut 2006 15:15
Opublikował(a): Barbara Konopka
Zaakceptował(a): Jadwiga Gryncewicz
Artykuł był czytany: 4314 razy