Urząd Miejski w Orzyszu

Biuletyn Informacji Publicznej

wzór sprawozdania z wykonania zadania publicznego

.............................................. ............................................... (pieczęć organizacji pozarządowej* (data i miejsce złożenia oferty)
/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
OFERTA
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
.......................................................................................................................................................
(rodzaj zadania)
w okresie od ..................................... do ......................................................
składana na podstawie przepisów działu II
rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
(Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)
W FORMIE

POWIERZENIA / WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*
PRZEZ
.......................................................................................................................................................
(nazwa organu zlecającego)
WRAZ Z
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

W KWOCIE ...............................................................................















I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*

1) pełna nazwa .........................................................................................................................
2) forma prawna ..........................................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze* ...........................................
4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia .....................................................................................
5) nr NIP ................................................................ nr REGON ..................................................
6) dokładny adres: miejscowość ...................................................... ul. ......................................
gmina ................................................................... powiat ........................................................
województwo ...........................................................................................................................
7) tel. ................................................................. faks...................................................................
e-mail: .................................................................. http:// ......................................................
8) nazwa banku i numer rachunku ............................................................................................
......................................................................................................................................................
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego
.......................................................................................................................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie
.......................................................................................................................................................
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)
.......................................................................................................................................................
12) przedmiot działalności statutowej:

a) działalność statutowa nieodpłatna




b) działalność statutowa odpłatna







13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,
b) przedmiot działalności gospodarczej






II. Opis zadania
1. Nazwa zadania wraz z uzasadnieniem jego realizacji








2. Miejsce wykonywania zadania








3. Cel zadania








4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/







5. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/











6. Zakładane rezultaty realizacji zadania.










III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt zadania......................................................................[.................................]

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Lp.



Rodzaj kosztów
(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)


Ilość jednostek Koszt jednostkowy Rodzaj miary Koszt całkowity
(w zł)
Z tego z
wnioskowanej
dotacji (w zł)

Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów
(w zł)*











Ogółem



3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:

1.
Źródło finansowania

%


Wnioskowana kwota dotacji

Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*


/z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania ............................. zł/
Ogółem
100%




2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.*











3. Rzeczowy /np. lokal, sprzęt, materiały/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.















V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania /ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej/.









2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/.







3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju /ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną/.









4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców /określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania/.















Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/,
2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,
3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia ...............................,
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.


(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)

.......................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
UWAGA: oferta powinna być podpisana przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji/ podmiotu wskazane w aktualnym odpisie z rejestru lub innych dokumentach upoważniających do składania tego typu oświadczeń.
Załączniki do oferty powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem na każdej stronie
i podpisane przez jedną z osób upoważnionych.

Załączniki i ewentualne referencje:
1.Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących/ ważny do 3 –m-cy od daty uzyskania/.
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok (2007).
3. Umowa partnerska lub oświadczenie partnera /w przypadku wskazania w pkt V.1. partnera/.*
4. Statut
5. Zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego potwierdzającego, że podmiot ubiegający się o dotację nie zalega z opłacaniem podatków lub uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych ( ważne 6 tygodni od daty uzyskania)
6. Zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych potwierdzające, że podmiot ubiegający się o dotację nie zalega z płaceniem opłat oraz składek na ubezpieczenie lub uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie bądź rozłożenie na raty zaległych płatności (ważne 6 tygodni od daty uzyskania). W przypadku, gdy wnioskodawca nie jest płatnikiem składek ZUS osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu danego podmiotu składają w tym zakresie stosowane pisemne oświadczenie .
7. ………………………………………………………………………………………………..












Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)










_______________
* Niepotrzebne skreślić .

Data powstania: piątek, 8 lut 2008 08:32
Data opublikowania:
Data przejścia do archiwum: poniedziałek, 11 lut 2008 09:53
Opublikował(a): Barbara Konopka
Zaakceptował(a): Jadwiga Gryncewicz
Artykuł był czytany: 1489 razy