Urząd Miejski w Orzyszu

Załącznik nr 1
do rozporządzenia Ministra Pracy o Polityki Społecznej
z dnia 27 grudnia 2005r.



WZÓR


................................................................................. ........................................
Pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* Data i miejsce złożenia oferty


O F E R T A

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/
JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

składana na podstawie przepisów
działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
( Dz. U. Nr 96, poz. 873 )

W FORMIE

POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*
WSPIERANIA WYKONYWANIA ZADANIA*

PRZEZ

.............................................................................................................................................
(nazwa zadania)


WRAZ Z

WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE ……………………………………………………………………












I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*

1) pełna nazwa ……………………………………………………………………………………...
2) forma prawna …………………………………………………………………………………….
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innym rejestrze* …………………………………
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia …………………………………………………………...
5) nr NIP …………………………………………. nr REGON …………………………………...
6) dokładny adres: miejscowość…………………………ul. ………………………………………
gmina …………………………………….. powiat ……………………………………………….
województwo ………………………………………………………………………………………
7) tel. ………………………………………………. faks …………………………………………
e-mail: ….....................................................................http:// ………………………………………
8) nazwa banku i nr rachunku ………………………………………………………………………
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego ………………………………………………………………………………………………………
10) nazwa , adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie …………………………………………………………………………………….
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty ( imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
12) przedmiot działalności statutowej:

a) działalność statutowa nieodpłatna




b) działalność statutowa odpłatna





13) jeżeli organizacja pozarządowa*/podmiot*/ jednostka organizacyjna* prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,
b) przedmiot działalności gospodarczej






II. Opis zadania

1. Nazwa zadania






2. Miejsce wykonywania zadania






3. Cel zadania






4. Szczegółowy opis zadania / spójny z kosztorysem?






5. Harmonogram planowanych działań ( z podaniem terminów ich rozpoczęcia zakończenia) wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania ( należy uzyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów)






6. Zakładane rezultaty realizacji zadania







III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1. Całkowity koszt zadania …………………………………………{…………………………}

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Lp. Rodzaj kosztów
( koszty merytoryczne
i administracyjne związane z realizacją
zadania) Ilość jednostek Koszt jednostkowy Rodzaj miary Koszt całkowity
( w zł ) Z tego z
wioskowanej
dotacji
( w zł) Z tego z finansowanych środków własnych,
Środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów
( w zł*)

Ogółem

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………












IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:
1.
Źródło finansowania
zł %
Wnioskowana kwota dotacji


Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*


( z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania ……………………zł)
Ogółem

100%

2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów środków prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych*






3. Rzeczowy ( np. lokal, sprzęt, materiały) oraz osobowy( np. wolontariusze) wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.






















V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania ( ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej).






2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania ( informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy).






3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju ( ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną.






4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonywaniu zadania z podwykonawców ( określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania).
















Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*,
2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie* niepopieranie* opłat od adresatów zadania,
3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna */ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres od dnia ..................................................,
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.



( pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)


………………………………………………………………………………………………………………..
( podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej */ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)

Załączniki i ewentualne referencje:
1) Odpis aktualny lub wyciąg z właściwego rejestru (ważny do 3 miesięcy od daty uzyskania).
2) Aktualny statut (potwierdzony przez organ rejestrowy).
3) Zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego, potwierdzające, że podmiot ubiegający się o dotację nie zalega z opłacaniem podatków lub uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności (ważne do 6 tygodni od daty uzyskania)
4) Zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, potwierdzające, że podmiot ubiegający się o dotację nie zalega z opłacaniem opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne albo społeczne lub uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie bądź rozłożenie na raty zaległych płatności (ważne do 6 tygodni od daty uzyskania). W przypadku gdy wnioskodawca nie jest płatnikiem składek ZUS osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu danego podmiotu składają w tym zakresie stosowne pisemne oświadczenie
5) Pełnomocnictwa do działania w imieniu organizacji (w przypadku, gdy umowę o dotację podpisują osoby inne niż umocowane do reprezentacji zgodnie ze statutem organizacji)
6) Pisemne oświadczenie osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu danego podmiotu o nie ubieganiu się o środki finansowe z innych źródeł gminnych na to samo zadanie
7) Pisemne oświadczenie osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu danego podmiotu o nie prowadzeniu przeciwko podmiotowi ubiegającemu się o udzielenie dotacji egzekucji na podstawie przepisów prawa cywilnego
8) Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok.
Poświadczenie złożenia oferty





Adnotacje urzędowe ( nie wypełniać)




Wszystkie załączniki do oferty, będące kopiami oryginalnych dokumentów, wymagają bezwzględnie poświadczenia ich na każdej stronie za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę


_______________________________
* Niepotrzebne skreślić.