wzór sprawozdania z wykonania zadania publicznego
Wiadomość przeniesiona do archiwum
.............................................. ............................................... (pieczęć organizacji pozarządowej* (data i miejsce złożenia oferty)
/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
OFERTA
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
.......................................................................................................................................................
(rodzaj zadania)
w okresie od ..................................... do ......................................................
składana na podstawie przepisów działu II
rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
(Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)
W FORMIE
POWIERZENIA / WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*
PRZEZ
.......................................................................................................................................................
(nazwa organu zlecającego)
WRAZ Z
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE ...............................................................................
I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*
1) pełna nazwa .........................................................................................................................
2) forma prawna ..........................................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze* ...........................................
4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia .....................................................................................
5) nr NIP ................................................................ nr REGON ..................................................
6) dokładny adres: miejscowość ...................................................... ul. ......................................
gmina ................................................................... powiat ........................................................
województwo ...........................................................................................................................
7) tel. ................................................................. faks...................................................................
e-mail: .................................................................. http:// ......................................................
8) nazwa banku i numer rachunku ............................................................................................
......................................................................................................................................................
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego
.......................................................................................................................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie
.......................................................................................................................................................
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)
.......................................................................................................................................................
12) przedmiot działalności statutowej:
a) działalność statutowa nieodpłatna
b) działalność statutowa odpłatna
13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,
b) przedmiot działalności gospodarczej
II. Opis zadania
1. Nazwa zadania wraz z uzasadnieniem jego realizacji
2. Miejsce wykonywania zadania
3. Cel zadania
4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/
5. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/
6. Zakładane rezultaty realizacji zadania.
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt zadania......................................................................[.................................]
2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
Lp.
Rodzaj kosztów
(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)
Ilość jednostek Koszt jednostkowy Rodzaj miary Koszt całkowity
(w zł)
Z tego z
wnioskowanej
dotacji (w zł)
Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów
(w zł)*
Ogółem
3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:
1.
Źródło finansowania
zł
%
Wnioskowana kwota dotacji
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*
/z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania ............................. zł/
Ogółem
100%
2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.*
3. Rzeczowy /np. lokal, sprzęt, materiały/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.
V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania /ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej/.
2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/.
3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju /ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną/.
4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców /określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania/.
Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/,
2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,
3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia ...............................,
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
.......................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
UWAGA: oferta powinna być podpisana przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji/ podmiotu wskazane w aktualnym odpisie z rejestru lub innych dokumentach upoważniających do składania tego typu oświadczeń.
Załączniki do oferty powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem na każdej stronie
i podpisane przez jedną z osób upoważnionych.
Załączniki i ewentualne referencje:
1.Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących/ ważny do 3 –m-cy od daty uzyskania/.
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok (2007).
3. Umowa partnerska lub oświadczenie partnera /w przypadku wskazania w pkt V.1. partnera/.*
4. Statut
5. Zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego potwierdzającego, że podmiot ubiegający się o dotację nie zalega z opłacaniem podatków lub uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych ( ważne 6 tygodni od daty uzyskania)
6. Zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych potwierdzające, że podmiot ubiegający się o dotację nie zalega z płaceniem opłat oraz składek na ubezpieczenie lub uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie bądź rozłożenie na raty zaległych płatności (ważne 6 tygodni od daty uzyskania). W przypadku, gdy wnioskodawca nie jest płatnikiem składek ZUS osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu danego podmiotu składają w tym zakresie stosowane pisemne oświadczenie .
7. ………………………………………………………………………………………………..
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)
_______________
* Niepotrzebne skreślić .
/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
OFERTA
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
.......................................................................................................................................................
(rodzaj zadania)
w okresie od ..................................... do ......................................................
składana na podstawie przepisów działu II
rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
(Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)
W FORMIE
POWIERZENIA / WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*
PRZEZ
.......................................................................................................................................................
(nazwa organu zlecającego)
WRAZ Z
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE ...............................................................................
I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*
1) pełna nazwa .........................................................................................................................
2) forma prawna ..........................................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze* ...........................................
4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia .....................................................................................
5) nr NIP ................................................................ nr REGON ..................................................
6) dokładny adres: miejscowość ...................................................... ul. ......................................
gmina ................................................................... powiat ........................................................
województwo ...........................................................................................................................
7) tel. ................................................................. faks...................................................................
e-mail: .................................................................. http:// ......................................................
8) nazwa banku i numer rachunku ............................................................................................
......................................................................................................................................................
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego
.......................................................................................................................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie
.......................................................................................................................................................
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)
.......................................................................................................................................................
12) przedmiot działalności statutowej:
a) działalność statutowa nieodpłatna
b) działalność statutowa odpłatna
13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,
b) przedmiot działalności gospodarczej
II. Opis zadania
1. Nazwa zadania wraz z uzasadnieniem jego realizacji
2. Miejsce wykonywania zadania
3. Cel zadania
4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/
5. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/
6. Zakładane rezultaty realizacji zadania.
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt zadania......................................................................[.................................]
2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
Lp.
Rodzaj kosztów
(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)
Ilość jednostek Koszt jednostkowy Rodzaj miary Koszt całkowity
(w zł)
Z tego z
wnioskowanej
dotacji (w zł)
Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów
(w zł)*
Ogółem
3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:
1.
Źródło finansowania
zł
%
Wnioskowana kwota dotacji
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*
/z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania ............................. zł/
Ogółem
100%
2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.*
3. Rzeczowy /np. lokal, sprzęt, materiały/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.
V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania /ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej/.
2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/.
3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju /ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną/.
4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców /określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania/.
Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/,
2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,
3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia ...............................,
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
.......................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
UWAGA: oferta powinna być podpisana przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji/ podmiotu wskazane w aktualnym odpisie z rejestru lub innych dokumentach upoważniających do składania tego typu oświadczeń.
Załączniki do oferty powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem na każdej stronie
i podpisane przez jedną z osób upoważnionych.
Załączniki i ewentualne referencje:
1.Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących/ ważny do 3 –m-cy od daty uzyskania/.
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok (2007).
3. Umowa partnerska lub oświadczenie partnera /w przypadku wskazania w pkt V.1. partnera/.*
4. Statut
5. Zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego potwierdzającego, że podmiot ubiegający się o dotację nie zalega z opłacaniem podatków lub uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych ( ważne 6 tygodni od daty uzyskania)
6. Zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych potwierdzające, że podmiot ubiegający się o dotację nie zalega z płaceniem opłat oraz składek na ubezpieczenie lub uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie bądź rozłożenie na raty zaległych płatności (ważne 6 tygodni od daty uzyskania). W przypadku, gdy wnioskodawca nie jest płatnikiem składek ZUS osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu danego podmiotu składają w tym zakresie stosowane pisemne oświadczenie .
7. ………………………………………………………………………………………………..
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)
_______________
* Niepotrzebne skreślić .
