Załącznik Nr. 5

Nazwa wykonawcy .................................................................................................

Adres wykonawcy ................................................................................................

Miejscowość ..............................................			Data .......................

WYKAZ OSÓB, KTÓRYMI DYSPONUJE LUB BĘDZIE DYSPONOWAŁ WYKONAWCA I KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA

Wykaz osób, którymi dysponuje lub będzie dysponował wykonawca i które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności 

Lp.	Imię i nazwisko/Nazwa podmiotu	Tel. kontaktowe, fax	Kwalifikacje / Wykształcenie	Zakres wykonywanych czynności	
1					
2					
3					
4					
5					

* Wypełnić, jeżeli zakres przedmiotu wymaga posiadania przygotowania zawodowego /uprawnień. 

Do wykazu należy dołączyć:
1) pisemne zobowiązania innych podmiotów do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia, jeżeli wykonawca wskazał osoby, którymi będzie dysponował.
2) dokumenty stwierdzające, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. 

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)