Załącznik Nr. 4

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW / USŁUG .

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw / usług w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem i wartością dostawom / usługom stanowiącym przedmiot zamówienia z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców wraz z dokumentami potwierdzającymi, że dostawy lub usługi te zostały wykonane należycie wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie.

Na potwierdzenie niezbędnej wiedzy i doświadczenia wykonawcy winni wykazać, że w ciągu ostatnich trzech lat wykonali co najmniej dwie dostawy / usługi odpowiadające wartością i zakresem przedmiotowemu zamówieniu.

Lp	Odbiorca 	Data wykonania	Przedmiot wykonanej usługi/dostawy	Wartość	
1					
2					
3					
4					
5					

Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że usługi te zostały wykonane należycie. 

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)